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Cargo   
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Rif.:   
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Fax:   
Celular:   
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¿Es Ud. miembro de alguna Asociación?   Si 
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Esta autorización es efectiva a partir de la presente fecha y sólo  tendrá validez si la tarjeta está vigente, pudiendo dar por terminada la autorización por escrito con un mes de antelación 


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